در تاریخ صدر حاضر گردید در این دفترخانه آقای ………. با مشخصات فوق و بعد الحضور در نهایت صحت و سلامت و با میل و اراده و قصد و رضایت کامل اظهار و اعلام نمود که اینجانب با علم و اطلاع از مقررات مربوطه و تبعات رضایت کامل خود را نسبت به انجام عمل IVF……. جهت اجاره رحم همسرش و بارداری به نفع آقای ……… وخانم ……… اعلام می دارم ونامبردگان محق و مجاز می باشند که هر زمان مقدمات و امکانات انجام این همکاری فراهم گردید بدون هیچ مانعی از طرف اینجانب عمل نمایند و اینجانب حق هر گونه ادعا و اعتراضی را در حال و آینده و بطور کلی از خود سلب و ساقط می نمایم ودر صورتیکه هر ادعائی بنمایم از درجه اعتبار ساقط بوده و در هیچ مرجعی مسموع نخواهد بود و می‌تواند بموجب این سند و ارائه آن به کلیه مراجع ذیربط هر اقدامی که لازم و مقتضی بداند معمول ومجری دارد.
لازم به ذکر است سایر توافقات و کلیه قراردادها در خصوص هزینه های مربوطه و هزینه های بهداشتی و درمانی کماکان به قوت و اعتبار خود باقی است. این سند که بمنزله رضایت بشرح فوق می‌باشد بنا به درخواست آقای ……….. و خانم ………….. و خانم ……………… و آقای ………………. تنظیم و به ثبت رسیدو نامبرده با علم و اطلاع کامل از مفاد و مندرجات آن اقدام به امضاء نمود. هیچ مسئوولیتی متوجه این دفترخانه و ادارات ذیربط نمی‌باشد.
