خواهان :نام و نام خانوادگی زوجه و مشخصات و ادرس کامل و کد ملی- شماره تلفن همراه

خوانده :نام و نام خانوادگی کلیه ورثه و ادرس

وکیل یا نماینده قانونی  :نیازی نیست

تعیین خواسته و بهای آن : صدور حکم به جهت وصول مهریه از ماترک مرحوم زوج به نرخ روز مقوم به .............. ریال  بدوا صدور قرار تامین / احتساب هزینه های دادرسی


دلایل و منضمات دادخواست : کپی شناسنامه و عقدنامه و گواهی فوت و انحصار وراثت

ریاست محترم دادگاه خانواده :

احتراما اینجانبه در مورخ 000/000/   13 با زوج آقای .................. ازدواج نمودم و ایشان در مورخه  000 /000/   13 فوت نمودند مهریه ما فی القباله ام به میزان ..................عدد یا ریال وجه نقد میباشد که حال بر اساس فوت ایشان تقاضای تعیین مهریه ام به نرخ روز و الزام وراث به پرداخت آن از ماترک همسرم را استدعا دارم.

با احترام
محل امضا- مهر – انگشت