به نام خدا                                                                                                    تاریخ:

                                                                                                              شماره:

                                                                                                             پیوست:

موضوع: درخواست از بانک برای بستن حساب

آقای/خانم (نام گیرنده)

(سمت) محترم (نام شعبه بانک)

با سلام،

بدین وسیله به اطلاع می‌رساند (نام شخص حقیقی یاحقوقی) تقاضا دارد حساب بانکی خود را در شعبه شما با مشخصات زیر ببندد.

نوع حساب: (پس انداز یا جاری)

شماره حساب

                                                                                                    با تشکر

                                                                                               نام و سمت