اینجانب : .............................. فرزند آقای ......................... و نام مادر خانم .............. ......... دارای شناسنامه شماره : ........................ صادره از : .......................... متولد : .... ............ ساکن : ................ ................ .......................... ........................................... ............................ .... در خصوص دعوی کلاسه پرونده شماره : .................. مطروحه در دادگاه کیفری ....... شعبه ..................... تهران علیه خانم / آقای : .... ....... ....... ......................... راجع به صدور چک بلامحل شماره : .................... .............. بانک : ......... ................ شعبه : .............. .......... بموجب این سند رسمی اقرار به تحصیل حقوق خود نموده و اعلام گذشت می نمایم و دیگر هیچگونه دعوی در این مورد علیه نامبرده اعم از حقوقی و جزائی و ضرر و زیان نداشته و ندارم و بنابر این از دادگاه محترم تقاضای موقوفی تعقیب ( یا رسیدگی یا اجرای حکم ) را با عنایت به : ( غیر قابل مسموع بودن عدول از گذشت ) ، دارم .
تاریخ : ........................ ماه یکهزار و سیصد و ........................... 13 شمسی .
محل امضاء
