در موصوع اظهارنامه می نویسید:

اظهارنامه مطالبه طلب به موجب سند عادی

در خلاصه اظهارنامه می نویسید:

مخاطب محترم

با سلام و دعای خیر، احتراما به تجویز ماده 1۵۶قانون آئین دادرسی دادگاه‌های عمومی و انقلاب در امور مدنی مطالب ذیل رسما و قانونا به شما ابلاغ می گردد:

نظر به اینکه اینجانب به موجب رسید عادی مورخ ………………………. مبلغ ……………………… ریال از شما طلبکارم و حضرتعالی تا به حال اقدام به پرداخت دین خود ننموده اید، لذا با ارسال این اظهارنامه به شما ابلاغ می شود ظرف مدت ۴8 ساعت پس از ابلاغ این اظهارنامه نسبت به پرداخت دین خود اقدام نمایید و گرنه اینجانب برای احقاق حق به مراجع قضایی مراجعه خواهم نمود و شما مسئول پرداخت کلیه خسارات وارده خواهید بود.
با احترام