ریاست محترم دادسرای عمومی شهرستان ……………

 

 

با سلام

 

احترامأ به استحضار می رساند که اینجانب …………… فرزند …………… ساکن …………… از

خانم/آقای …………… فرزند………….. ساکن …………… شاکی هستم، زیرا نامبرده با چاقو

اینجانب را مجروح نموده است. گواهی پزشکی قانونی و گواهی شهود دلیل بر صحت ادعای

اینجانب خواهد بود. لذا از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم موصوف را طبق

ماده 614قانون مجازات اسلامی را خواستارم.

 

 

با کمال احترام

نام و نام خانوادگی

امضاء……تاریخ ……….

 

آدرس شاکی:……………………………..

 

آدرس مشتکی عنه:……………………….