ریاست محترم دادسرای عمومی شهرستان ……………

 

 

با سلام

 

احترامأ به استحضار می رساند که اینجانب …………… فرزند …………… ساکن …………… از

خانم/آقای …………… فرزند………….. ساکن …………… شاکی هستم، زیرا نامبرده با ایراد

ضرب و جرح موجب گردیده است که اینجانب حس شنوائی یا بویائی  را از دست بدهم در رابطه

با اثبات ادعای خویششهود دارم و حاضرم به ئائگاه معرفی تا جهت اداء سوگند شرعی اقدام

نمایند. لذا از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم موصوف را طبق ماده 614

قانون مجازات اسلامی را خواستارم.

 

 

با کمال احترام

نام و نام خانوادگی

امضاء……تاریخ ……….

 

آدرس شاکی:……………………………..

 

آدرس مشتکی عنه:……………………….