ریاست محترم دادسرای عمومی شهرستان ……………
با سلام
احترامأ به استحضار می رساند که اینجانب …………… فرزند …………… ساکن …………… از
خانم/آقای …………… فرزند………….. ساکن …………… شاکی هستم، زیرا نامبرده مرتکب به
قتل عمدی شده است که اقدام وی موجب اخلال در نظم و صیانت و امنیت جامعه گردیده است
و شاکی خصوصی چون قصد قصاص ندارد، و از قصاص گذشت نموده است، یا شکایتی اعلام
نکرده است. لذا از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم موصوف را طبق ماده
562قانون مجازات اسلامی را خواستارم.
با کمال احترام
نام و نام خانوادگی
امضاء……تاریخ ……….
آدرس شاکی:………………………………
آدرس مشتکی عنه:……………………….
