با سلام

 

احترامأ به استحضار می رساند که اینجانب …………… فرزند …………… ساکن …………… از

خانم/آقای …………… فرزند………….. ساکن …………… شاکی هستم، زیرا نامبرده به قصد

قتل عمد جهت تصاحب اتومبیل اینجانب مرا به بیابان های اطراف شهرستان …………… بردند و

با چاقو به اینجانب حمله ور شده که به طور اتفاقی مأمورین انتظامی متوجه شدند و مرا نجات

دادند. لذا از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم موصوف را طبق ماده 613

قانون مجازات اسلامی را خواستارم.

 

 

با کمال احترام

نام و نام خانوادگی

امضاء……تاریخ ……….

 

آدرس شاکی:……………………………..

 

آدرس مشتکی عنه:……………………….