ریاست محترم دادسرای عمومی شهرستان ……………

 

 

با سلام

 

احترامأ به استحضار می رساند که این جانب …………… فرزند …………… ساکن …………… از

خانم/آقای …………… فرزند ……………  ساکن …………… شاکی هستم، زیرا نامبرده به

عنوان قیم اینجانب قبل از رسیدن به سن رشد، با استفاده از حوایج شخصی به مبلغ ………….

تومان سفته گرفته است، و حال به اجراء گذاشته است، در صورتی که ایشان قیم بنده بوده و

کلیه اموال اینجانب در اختیار ایشان بوده است. لذا از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات

کیفری متهم موصوف را طبق ماده 562 قانون مجازات اسلامی را خواستارم.

 

 

با کمال احترام

نام و نام خانوادگی

امضاء……تاریخ ……….

 

 

آدرس شاکی:……………………………..

 

آدرس مشتکی عنه:……………………….