ریاست محترم دادسرای عمومی شهرستان ……………

 

 

با سلام

 

احترامأ به استحضار می رساند که اینجانب …………… فرزند …………… ساکن …………… از

خانم/آقای …………… فرزند………….. ساکن …………… شاکی هستم، زیرا نامبرده فردی

است که به واسطه دادن ادویه موجب سقط جنین اینجانب خانم…………… فرزند…………..

گردیده است، در صورتی بنده بدون اطلاع و آگاهی از خاصیت ادویه مورد نظر آن را مصرف کردم

جهت اثبات و صحت ادعای خویش گواه دارم و حاضرم در محضر دادگاه با اداء سوگند شرعی

شهادت دهند. لذا از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم موصوف را طبق ماده

623 قانون مجازات اسلامی را خواستارم.

 

 

با کمال احترام

نام و نام خانوادگی

امضاء……تاریخ ……….

 

آدرس شاکی:……………………………..

 

آدرس مشتکی عنه:……………………….