استشهادمحلی

        بدینوسیله استشهاد و استعلام می گردد ازآقایان ریش سفیدان ، معتمدین و شورای اسلامی روستای .................................... مبنی بر اینکه اینجانب ...............................  فرزند .......................... دارنده شناسنامه شماره .........................   تاریخ تولد ............................... که خانواده ام تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) قرار دارد و بنده  جویای کار می باشم . این استشهادیه جهت ارائه به کمیته امداد به منظور مساعدت و تقاضای وام خرید خودرو می باشد.                                                    لذا کسانیکه  در اینمورد اطلاع دارند بدون جانبداری با در نظرگرفتن خدا و رسول گواهی خویش را در ذیل ورقه مرقوم فرمایند%
باتشکــرواحتـــرام
 

گـــــواهان :
اینجانب .................................... فرزند ................................ صحت اظهارات فوق را تأیید می نمایم .
اینجانب .................................... فرزند ................................ صحت اظهارات فوق را تأیید می نمایم .
اینجانب .................................... فرزند ................................ صحت اظهارات فوق را تأیید می نمایم .
 
 
رئیس شورای اسلامی روستای ................................