ریاست محترم کلانتری محترم ....
با احترام اینجانب .... شهروند ساکن محله.... به ادرس.... با توجه به اینکه اخیرا  اقای خانوم    ..... به صورت تلفنی ویا درمحل رفت آمد اینجانب باعث ازار واذیت ویا سلب آسایش خانواده اینجانب شده است لذا با توجه به قوانین جاری کشور خواهشمند است ان کلانتری محترم نسبت به رفع این مشکل اقدام لاز  انجام گردد
با تشکر             امضاء

ریاست محترم کلانتری
با سلام
احتراما اینجانت   مالک شماره همراه/تلفن به شماره    مدت حدود   روز میباشد که متاسفانه از سوی اقا یا خانوم به شماره    تماس     مورد مزاحمت واقع میشوم لذا خواهشمند است دستور فرمائید تا به مالک شماره  مزاحمت اینجانب برخورد قانونی صورت گیر کما اینکه مزاحمت ایشان متاسفانه باعث بروز مشکلات خانوادگی برای اینجانب هم شده است وشخصا از دست این مزاحم آسایش ندارم
با تشکر