معاونت محترم آموزشی دانشگاه.....
جناب اقای دکتر....
با سلام و عرض ادب

احتراما به استحضار می رساند، اینجانب.......... دانشجوی رشته........... مقطع ............ ورودی سال........... به شماره دانشجویی.......... متاسفانه به علت بیماری مادرم و تحت عمل جراحی قرار گرفتن ایشان نتوانستم در ترم 4 از پایان نامه خود دفاع کنم چون بنده ساکن شهرستان.......... و امکان پیگیری و تکمیل پایان نامه ام را به صورا روزانه یا... نداشتم و  به همین علت دانشگاه برای بنده شهریه اضافی منظور کرده/(یا توضیح خودتون) که البته توان پرداخت شهریه اضافی مورد نظر را به علت مضیقه مالی ندارم. لذا از شما خواهشمندم دستور دهید/ ترتیبی اتخاذ کنید تا این هزینه اضافی رو پرداخت نکنم.
همچنین طبق توضیحاتی که در بالا دادم به علت وضعیت جسمانی مادرم امکان انجام پایان نامه و کارهای پژوهشی را ندارم و از انجایی که تحصیل بنده به صورت پژوهش محور می باشد لطفا امکانی فراهم آوردید/ دستور دهید/... که به صورت آموزش محور ادامه تحصیل بدهم.

در صورت نیاز تمام مدارک و مستندات پزشکی تقدیم میگردد.
پیشاپیش از لطف و محبت شما بی نهایت تشکر میکنم.