فروشنده : آقای / خانم ................................ فرزند :............................ بشناسنامه شماره ...................... صادره ....................... متولد ..................... به شماره ملی ............... ساکن ....................................... ............ ................ .......................... ......... ....................... .......... خریدار : آقای / خانم .................................. فرزند : ........ .................... بشناسنامه شماره ...................... صادره ...................... متولد ................... به شماره ملی .............................. بشماره پلاک ملی اختصاصی نیروی انتظامی ......................... ساکن ............................. مورد معامله : تمامی ششدانگ یک دستگاه اتومبیل / خودرو................... وسیله نقلیه از نوع مدل ............... سیستم ..................... به شماره نیروی انتظامی .......................... سری پلاک ......................... دارای موتور شماره................................................. و شاسی شماره .................................... به رنگ ............... خریداری و ابتیاعی فروشنده طبق سند
........................................... با جمیع متعلقات و لواحق و توابع عرفی شرعی و قانونی به انضمام لوازم موجوده آن که به رؤیت کامل خریدار رسیده و صحیح و سالم به تصرف و قبض وی داده شده و به اقراره خودرو مورد معامله در تصرف و قبض دارد.
قیمت و مبلغ مورد معامله : .............................................. ریال وجه رایج که تمام آن با قرار تسلیم فروشنده نامبرده بالا گردیده است . اسقاط کافه خیارات خصوصاً خیار غبن به اعلی مراتبه و به هر درجه ومقدار از طرفین بعمل آمد و مفاد بخشنامه 130/10-14/1/58 سازمان ثبت به خریدار تذکر داده شد . مسئولیت انجام معامله از هر حیث و جهت با متعاملین است و فروشنده ضمن عقد خارج لازم وموضوع این سند ، ضامن و متعهد و ملتزم گردید چنانچه کشف فسادی از لحاظ مالکیت در مورد معامله حادث و یا این که خودرو مورد معامله مستحقٌ للغیر نبودن در آید شخصاً مسئول و پاسخگو باشد و کلیه خسارات و غرامات و ضرر و زیان وارده و ناشیه به خریدار را با طیب خاطر و رضای کامل جبران و پرداخت و تأدیه نماید . چنانچه هرگونه بدهی مسلم و منجز دیگری به جز مالیات ها و عوارض نقل و انتقال مأخوذه ذیل الذکر برای مورد معامله هویدا وکشف شود پرداخت و تأدیه آن به عهده خریدار است لیکن وی حق دارد از فروشنده آن را مطالبه و وصول نماید . مالیات نقل و انتقال به مبلغ ................................... ریال بموجب فیش شماره .............................. بانک ملی ایران شعبه ........................ واریز و عوارض سالیانه تا آخر سال جاری تماماً طبق گواهی شماره ........................... و فیش .................................. پرداخت و فیش های مربوطه عیناً تسلیم خریدار شد .
به تاریخ ...../ ...... / ......... هجری شمسی
