با ستایش و سپاس به خداوند بخشاینده ومهربان و درود فراوان بر پیامبر پاک و خاندان عزیزش و نظر اینکه از تاریخ : روز......... ماه ........... سال13 شمسی فی مابین اینجانبان : الف : ............. ................. فرزند آقای ................ ..... و نام مادر خانم ............. دارای شناسنامه شماره ..................... و شماره مسلسل ...................... مورخ ................. صادره از حوزه یک کرمانشاه متولد / / 13 ساکن : .................. ..................... ........... مسلمان و تابع ایران به عنوان (زوجه ) و :
ب : ................ ........... فرزند آقای ...... ................. و نام مادر خانم ....... .......... .......... دارای شناسنامه شماره ...................... و شماره مسلسل ........................ مورخ ......................... صادره از حوزه یک کرمانشاه متولد / / 13 ساکن نشانی فوق مسلمان تابع ایران به عنوان (زوج ) رابطه زوجیت دائم برقرار بوده و هست علیهذا در این تاریخ و بموجب این سند اقرار می نمائیم که با رضایت و ایجاب و قبول خود و بدون شبهه ، قبلاً و در آن تاریخ با یکدیگر زناشوئی دائم نموده و همسر هستیم و مهریه زوجه مزبور علاوه بر یک جلد کلام الله مجید که تسلیم شده نیز مبلغ .... .......... ............. ............ ریال رایج بوده و می باشد که بر ذمه زوج فوق الذکر دین ثابت است و متعهد و ملتزم به تأدیه آن عندالمطالبه زوجه برابر این سند رسمی می باشد و گواهی موضوع بند 3 از ماده 32 قانون ثبت احوال مصوب 16 تیر 1355 بشماره ...... ............... ......... مورخ / / 13 از ثبت احوال محل صدور شناسنامه طرفین تحصیل شده است و به اظهار صیغه عقد دائم جاری شده .
تاریخ :.......... ماه یکهزار و سیصد و.......... 13 شمسی محل امضاء :
