اینجانب : ........ ..................... فرزند آقای ...... ............. ............... و نام مادر خانم ............... دارای شناسنامه شماره : ...................... صادره از : ........................... متولد : ........ ....... ساکن : ...... ................... .................. .................................. زوج سند ازدواج شماره ............ مورخ / / 13 تهران که زوجۀ خود بانو : ............... فرزند آقای ................ متولد ....... ساکن نشانی مرقوم را طبق طلاقنامه شماره ....... ................... مورخ ...... ............ تنظیمی دفتر رسمی ثبت طلاق شمارۀ بموجب این سند رسمی و بلحاظ عدم دسترسی بدفتر خانه طلاق موصوفه اعلام می نمایم که در تاریخ / / 13 و داخل در مدت عده به زوجه توصیف شده خود و از طلاق مزبور رجوع نموده ام.
بانوی مشارالیها زوجه نامبرده شده نیز این سند را از جهت اطلاع و قبول امضاء می نماید و بنابر این زوجیت آنان با این رجوع بنا بر اقرار طرفین به میمنت و مبارکی به بقاء پیوست .
تاریخ : ......................... ماه یکهزار و سیصد و .......................... 13 شمسی .
محل امضاء :
