موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... بشناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن .................... ............................................................ ................................. ......................
وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ............................... بشناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ....................................... ...................................................... ..................... .....................
مورد وکالت : مراجعه به محاکم قضائی و شعبات دادگاه های عمومی و هر کدام از مراجع قضائی و داوری ذیصلاح و در صورت فقد هر گونه منع و ردع قانونی اقدام در خصوص مطلقه نمودن موکل مرقوم از قید زوجیت آقای ....................... به هر قسم طلاق اعم از بائن رجعی خلع یا مبارات یا توافقی یا قضائی با هر شرط و قرار و به هر طریق اعم از قبول بذل نفقه و نحله و بذل عین مهریه یا معادل یا کمتر یا بیشتر از مهریه و هر شرطی ضمن العقد و تنظیم دادخواست و تعقیب پرونده و تعیین داور و اتخاذ هر گونه تصمیم به جای موکل و اخذ گواهی عدم امکان سازش و با حق مراجعه به ادارات و مراجع قضائی و انتظامی و رسیدگی کننده به دعاوی خانوادگی تالی و عالی و دیگر ادارات ومقامات و مراجع ذیربط و ذیمدخل تحت هر اسم و عنوان و انجام کلیه امور اداری و قانونی و قضائی مورد نیاز در این خصوص و اقدام در خصوص اقامه هرگونه دعوی حقوقی و جزائی اعم از اعلام جرم یا با تقدیم دادخواست و درخواست و شکوائیه و عرض حال و ادعانامه علیه زوج و شوهر موصوف موکل با مشخصات بالا و دفاع از دعاوی علیه موکل و نسبت به هر خواسته و به هر میزان با حق واخواهی نمودن ، تجدید نظرخواهی و پژوهش ، فرجام خواهی و اعاده دادرسی ، مصالحه و تعیین وکیل سازش ، ادعای جعل یا انکار وتردید نسبت به سند طرف و استرداد سند ، تعیین جاعل ، ارجاع دعوی به داوری و تعیین داور با حق توکیل به غیر ولو کراراً با حق عقد قرارداد با وکلای دادگستری و مشاوران حقوقی به هر نحو و ترتیب و فسخ قرارداد یا جایگزین کردن وکیل و مشاوره حقوقی دیگر ، و عزل و نصب آن ها ، تعیین مصدق وکارشناس و اتخاذ هر نوع تصمیم به جای موکل ولو صلح و سازش و گذشت استرداد و دعوی و دادخواست و درخواست و اعلام گذشت و انصراف از شکوائیه و عرض حال و ادعا و عدول از آن ها و تنظیم هر نوع سند عادی و رسمی در این خصوص ، طرح دعوی خسارت ، استرداد دعوی ، جلب شخص ثالث و دفاع از دعوی ثالث ، دعوی متقابل و دفاع از دعوی نامبرده و درخواست صدور برگ اجرائی و تعقیب عملیات اجرائی و اخذ محکوم به و دریافت و اخذ هر گونه وجهی و یا مالی ناشی از دعاوی و ایصال آن و استرداد اموال مأخوذه به موکل و همچنین قبض و تصرف اموال مأخوذه و تسلیم آن ها به موکل ، معرفی یا جرح شهود ، ایراد معاینه و تحقیق محلی ، تأمین دلیل و تامین خواسته ، اجرای قرارها ، دریافت یا تسلیم اوراق و مدارک اعم از اصل یا رونوشت و کپی ، تصویر مصدق و قیام و اقدام به تمامی تشریفات و امضاء سند طلاق و ثبت دفتر و احتمالاً اصلاحیه های آن و حضور در دفاتر اسناد رسمی طلاق و به ثبت رسانیدن طلاق و جاری نمودن صیغه و قبول آن و تادیه هزینه و اخذ یا تسلیم اوراق و مدارک یا رونوشت یا کپی و کلیه اسناد و مدارک و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و مدارک و نوشتجات مربوطه به نحوی که نیازی به حضور و امضاء مجدد و ثانوی موکل مرقوم نباشد .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن از جمله حق توکیل به غیر ولو کراراً می باشد و اقدام و امضاء وی به جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
بتاریخ .... / .... / ............ هجری شمسی.
