اینجانب : ........................ ............ فرزند آقای ............ .......... و نام مادر خانم .................... دارای شناسنامه شماره : ........ .................. صادره از : ........................ متولد : ................ ساکن : ..................................... ................................................................ ....................... ......... همسر مرحوم : ................. ................ با التفات به گواهی حصر وراثت شماره ............. مورخ / / 13 صادره از شعبه ......... دادگاه حقوقی 2 تهران و گواهینامه واریز مالیات بر ارث شماره ............... مورخ / / 13 صادره از سرممیزی ............. ارث تهران بموجب این سند رسمی اظهار و اعلام می دارم که کلیه سهم الارث خود از آن مرحوم (ثمنیه اعیانی) را از قیمت ابنیه و اشجار و اموال منقول و غیرمنقول و نیز تمام مهریه خود را از سایر ورثه قانونی آن مرحوم دریافت و وصول نموده و دیگر هیچگونه حقی نسبت بماترک آن مرحوم ندارم و ضمن عقد خارج لازم ( که بطور شفاهی عقد خارج لازم فی مابین اینجانب و ورثه آن مرحوم منعقد گردیده) هر گونه ادعا و اعتراض بعدی و احتمالی خود را ولو به عنوان تضررّ و غیره سلب و ساقط نموده و می نمایم.
تاریخ : ........................ ماه یکهزار و سیصد و .................................. 13 شمسی .
محل امضاء :
