احتراماً نظر به اینکه اینجانب ............................... فرزند....................... به شماره شناسنامه .............................. متولد ........................... که قبلاً ممنوعیت از خروج کشور همسرم موسوم به ........................... فرزند .................. به شماره شناسنامه ................... متولد ...................... را صادر و به اداره گذرنامه اعلام نموده ام و اینک قصد رفع ممنوعیت خروج از کشور همسرم با مشخصات بالا را دارم و مقامات محترم اداره گذرنامه خواستار تصدیق و تائید گواهی امضاء من گردیده اند . لذا خواهشمند است امضاء اینجانب را جهت ارائه به اداره گذرنامه تصدیق و تائید فرمائید .
