مورد صلح – کلیه حقوق عینیه و فرضیه و متصوره مصالح مرقوم نسبت حق الامتیاز و حق الاشتراک و وام و ودیعه مربوطه نسبت به پرونده برق شماره....................... به نحوی که برای مصالح هیچگونه حقی و ادعائی در مورد مصالحه باقی نمانده و متصالح از حیث و بابت قائم مقام قانونی مصالح در مورد مصالحه بوده و با اطلاع از کمیت و کیفیت مورد مصالحه اقرار بتصرف دارد .
مال الصلح مبلغ ................. ریال وجه رایج که تمام آن تسلیم مصالح باقراره شده است . اسقاطخیارات متصوره احتیاطاً از طرفین بعمل آمد و متصالح متعهد شد که مورد مصالحه از هر جت بدهی داشته باشد ضخصاً پرداخته و سپس از مصالح دریافت نماید و مصالح مرقوم نیز از حال الی ده سال شمسی ضامن کشف فساد این مصالحه گردید .
مفاد بند دوم بخشنامه شماره 130/10-14/1/58 ثبت کل بمتصالح تفهیم و نامبرده بمسئولیت خود بانجام این معامله اقدام نمود .
این سند در اوراق چاپی ................. تنظیم و بابت حق الثبت قبض شماره ....................... بمبلغ ............... ریال ببانک ملی شعبه .......................... پرداخت و بابت حق التحریر قبض شماره ..................... مبلغ ................. ریال صادر و تسلیم شد .
بتاریخ ................. شمسی محل امضاء
