اینجانب …………………………….. فرزند …………………. دارنده شماره شناسنامه ………………. صادره از ………………… متولد………………. به شماره ملی ………………….. ساکن …………………………………..
با طیب خاطر و رضای کامل اقرار و اعتراف می نمایم مبنی بر اینکه از تمامی و کل مهریه که عبارت است از تعداد …………………….. تمام سکه بهار آزادی موضوع قباله نکاحیه ثبت شده تحت شماره …………………. دفتر ازدواج شماره…………….. می باشد فقط و منحصراً تعداد …………………. تمام سکه بهار آزادی را به شوهرم آقای …………………………….. فرزند ………………… بشناسنامه ……………………… صادره از ……….. متولد ………………….. ساکن نشانی بالا ، بذل و بخشش نموده ام و مقدار ……………….. تمام سکه بهار آزادی باقیمانده بر ذمه شوهرم با مشخصات بالا می باشد که کما فی السابق عندالمطالبه ، حق اخذ و دریافت آن را دارم و در رابطه با موارد یاد شده هیچ گونه ادعائی از شوهرم با مشخصات بالا نداشته و ندارم . ضمناً آقای ……………… با مشخصات بالا نیز با طیب خاطر و رضای کامل نسبت به موضوع موصوف معترف و مورد قبول نامبرده نیز بوده و می باشد . علاوه آنکه چون خانم …………… با مشخصات بالا معروف دفتر نبودند ۱- آقای / خانم ………………………. فرزند………….. بشناسنامه ……………………… صادره از …………………. متولد …………….. به شماره ملی ………………………… ساکن ………………………………………………………………………. شغل ……….. ۲- آقای / خانم ……………………………… فرزند …………………. بشناسنامه ………………………. صادره از …………………متولد ……………….. به شماره ملی ……………………….. ساکن …………………………………………………………. شغل ……………… هویت وی را شناساندند و ذیل سند مربوطه را امضاء نمودند.
بتاریخ …. / …. / …………….. هجری شمسی .
