در پرونده های حقوقی خانواده که جنبه مالی دارند مانند مهریه ، نفقه و اجرت المثل چنانچه زوجه توان پرداخت هزینه دادرسی مرحله بدوی را نداشته باشد می تواند ضمن دادخواست اصلی ، اعسار از پرداخت هزینه دادرسی را نیز مطرح نماید ، که برای این منظور می بایست استشهادیه مربوطه را نیز پس از تکمیل ضمیمه دادخواست خود نماید ، در زیر نمونه استشهادیه اعسار زوجه از پرداخت هزینه دادرسی مرحله بدوی آورده شده است :
بسمه تعالی
اسـتشهـادیه
1- اینجانب -------------------- فرزند ------------- به شماره شناسنامه ----------- صادره از --------متولد سال -------- و کد ملی ----------------------- به نشانی : ------------------------------------------------------------------------------------------------------- خانم ------------------- فرزند ----------- را که از ------------- میباشد ، در حدود ----- سال است که می شناسم و با در نظر گرفتن خداوند متعال و حسب اطلاعات خود گواهی می دهم نامبرده در حال حاضر خانه دار می باشد و هیچگونه منبع مالی و درآمدی ندارد و توان پرداخت هزینه دادرسی مرحله بدوی معادل --------------------------------------- ریال را ندارد و حاضرم مراتب فوق را در دادگاه شهادت دهم .
امضاء
2- اینجانب -------------------- فرزند ------------- به شماره شناسنامه ----------- صادره از --------متولد سال -------- و کد ملی ----------------------- به نشانی : ------------------------------------------------------------------------------------------------------- خانم ------------------- فرزند ----------- را که از ------------- میباشد ، در حدود ----- سال است که می شناسم و با در نظر گرفتن خداوند متعال و حسب اطلاعات خود گواهی می دهم نامبرده در حال حاضر خانه دار می باشد و هیچگونه منبع مالی و درآمدی ندارد و توان پرداخت هزینه دادرسی مرحله بدوی معادل --------------------------------------- ریال را ندارد و حاضرم مراتب فوق را در دادگاه شهادت دهم .
امضاء
3- اینجانب -------------------- فرزند ------------- به شماره شناسنامه ----------- صادره از --------متولد سال -------- و کد ملی ----------------------- به نشانی : ------------------------------------------------------------------------------------------------------- خانم ------------------- فرزند ----------- را که از ------------- میباشد ، در حدود ----- سال است که می شناسم و با در نظر گرفتن خداوند متعال و حسب اطلاعات خود گواهی می دهم نامبرده در حال حاضر خانه دار می باشد و هیچگونه منبع مالی و درآمدی ندارد و توان پرداخت هزینه دادرسی مرحله بدوی معادل --------------------------------------- ریال را ندارد و حاضرم مراتب فوق را در دادگاه شهادت دهم .
امضاء
4- اینجانب -------------------- فرزند ------------- به شماره شناسنامه ----------- صادره از --------متولد سال -------- و کد ملی ----------------------- به نشانی : ------------------------------------------------------------------------------------------------------- خانم ------------------- فرزند ----------- را که از ------------- میباشد ، در حدود ----- سال است که می شناسم و با در نظر گرفتن خداوند متعال و حسب اطلاعات خود گواهی می دهم نامبرده در حال حاضر خانه دار می باشد و هیچگونه منبع مالی و درآمدی ندارد و توان پرداخت هزینه دادرسی مرحله بدوی معادل --------------------------------------- ریال را ندارد و حاضرم مراتب فوق را در دادگاه شهادت دهم .
امضاء
