بسمه تعالی
اسـتشهـادیه
بدین وسیله از کسانی که علم و اطلاع دارند اینجانب ............................. فرزند ..................... به شماره شناسنامه ................. صادره از ...................... به شماره ملی ..................................... دارای شغل ..........................به نشانی............................................................................................................. که وسیله امرار معاش اینجانب ................................. می باشد و به دلیل عدم تمکن مالی و نداشتن دارایی کافی قادر به پرداخت یکجا و دفعتاً واحده محکوم به شامل تعداد ......... سکه طلای تمام بهار آزادی و هزینه دادرسی به مبلغ / معادل ........................................ ریال را نمی باشم ، خواهشمند است مراتب فوق را در ذیل گواهی نمایید و در صورت لزوم در دادگاه حاضر شده و شهادت دهید .
امضاء
1- اینجانب ..................... فرزند ............... به شماره شناسنامه ........... صادره از ......... متولد سال ........ به نشانی ............................................................................................................. .......................... خانم / آقای ..................... فرزند ............... را که از ................... میباشد ، در حدود ...... سال است که می شناسم و با در نظر گرفتن خداوند متعال و حسب اطلاعات خود گواهی می دهم نامبرده در حال حاضر دارای شغل ...................... می باشد و ماهیانه مبلغ ............................. ریال درآمد دارد و از این طریق امرار معاش می نماید و فاقد هرگونه مالی است و توان پرداخت محکوم به شامل تعداد ........ سکه طلای بهار آزادی و هزینه دادرسی به مبلغ / معادل .................................. ریال را بطور یکجا و دفعتاً واحده ندارد و حاضرم مراتب فوق را در دادگاه شهادت دهم .
امضاء
2- اینجانب ..................... فرزند ............... به شماره شناسنامه ........... صادره از ......... متولد سال ........ به نشانی ............................................................................................................. .......................... خانم / آقای ..................... فرزند ............... را که از ................... میباشد ، در حدود ...... سال است که می شناسم و با در نظر گرفتن خداوند متعال و حسب اطلاعات خود گواهی می دهم نامبرده در حال حاضر دارای شغل ...................... می باشد و ماهیانه مبلغ ............................. ریال درآمد دارد و از این طریق امرار معاش می نماید و فاقد هرگونه مالی است و توان پرداخت محکوم به شامل تعداد ........ سکه طلای بهار آزادی و هزینه دادرسی به مبلغ / معادل .................................. ریال را بطور یکجا و دفعتاً واحده ندارد و حاضرم مراتب فوق را در دادگاه شهادت دهم .
امضاء
3- اینجانب ..................... فرزند ............... به شماره شناسنامه ........... صادره از ......... متولد سال ........ به نشانی ............................................................................................................. .......................... خانم / آقای ..................... فرزند ............... را که از ................... میباشد ، در حدود ...... سال است که می شناسم و با در نظر گرفتن خداوند متعال و حسب اطلاعات خود گواهی می دهم نامبرده در حال حاضر دارای شغل ...................... می باشد و ماهیانه مبلغ ............................. ریال درآمد دارد و از این طریق امرار معاش می نماید و فاقد هرگونه مالی است و توان پرداخت محکوم به شامل تعداد ........ سکه طلای بهار آزادی و هزینه دادرسی به مبلغ / معادل .................................. ریال را بطور یکجا و دفعتاً واحده ندارد و حاضرم مراتب فوق را در دادگاه شهادت دهم .
امضاء
