بسمه تعالی
ریاست محترم شعبه ------ بازپرسی
با سلام و تقدیم احترام ، اینجانب ------------- شاکی پرونده به شماره بایگانی ---------------- به استحضار می رساند با توجه به ضرر و زیان وارده به اینجانب که دلایل آن در پرونده موجود است و به منظور تأمین ضرر و زیان وارده ، تقاضای صدور قرار تأمین خواسته و توقیف اموال متهم آقای ----------- را دارم .
با احترام
امضاء
