اینجانب …………………………. فرزند ……………………. دارای شناسنامه شماره ………………. صادره از …………………… متولد…………………. به شماره ملی …………………………….. دارنده مدرک تحصیلی ……………………………… رشته تحصیلی ………………………. ساکن ………………………………………………………………. تلفن ……………………………… که از مهرماه ………………….. به عنوان …………………….. با نوع استخدام پیمانی به مدیریت آموزش و پرورش شهرستان ……………………….. معرفی گردیده ام با کمال میل و اختیار متعهد می شوم که وظایف محوله را برابر مقررات و ضوابط انجام داده و حداقل تا مدت ۳ سال / ۵ سال تحت هیچ شرایطی تقاضای جابجایی یا انتقال از این شهرستان به مناطق یا شهرستان های دیگر ننمایم . ضمناً آموزش و پرورش شهرستان ………………………… مخیر خواهد بود تا قبل از انقضای مدت مذکور با انتقال یا جابجایی بنده موافقت ننموده و اینجانب حق هیچ گونه اعتراضی ندارم .
بتاریخ …. / …. / ………. هجری شمسی .
