ریاست محترم دادگستری…………………. (مجتمع قضایی)
با سلام،
احتراماً، به استحضار می‌رساند:
١- اینجانب……………… در مورخ…………… هنگامی که از خیابان………… به قصد مراجعه به مغازه خویش عبور می‌کردم، شخص آقای……………. که به واسطه حصول کدورت فیمابین اینجانبان، قصد انتقام‌گیری و ایجاد مزاحمت برای من و خانواده‌ام را دارند، عالما و عامدا بنده را مورد تعرض قرار داده و با ادای کلماتی، به قتل تهدید نمودند.
٢- لذا، به منظور عدم تجری وی و همچنین ممانعت از وقوع حوادث فاجعه‌آمیز احتمالی در آینده، تقاضای رسیدگی و صدور دستور مبنی بر تعقیب نامبرده و مجازات وی را به استناد ماده 669 قانون مجازات اسلامی (تعزیرات) مصوب سال 1375 دارم.
٣- عنداللزوم انجام تحقیقات در محل وقوع جرم، خیابان…………….. جهت اثبات اداعا مورد استدعا است.
با تشکّر و تجدید احترام
نام و نام خانوادگی (شاکی)
امضا
