موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... بشناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن .................................... ...................................................... .......................... ................... وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ............................... بشناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن .......................................... .......................................... ................................................... مورد وکالت : با رعایت جمیع جهات قانونی و ارائه مدارک مثبته و مورد نیاز و در صورت فقد هر گونه منع و ردع قانونی مراجعه به بانک .................... و هر یک از دوائر و مقامات آن ها و اقدام در خصوص اخذ وام تعمیراتی موسوم به جعاله بر روی ششدانگ منزل مسکونی موکل به نشانی مکانی ............................. به پلاک ثبتی ..................... واقع در ............................ ملکی وی حسب الاظهاره و استفاده از تسهیلات مالی و اعتباری از بانک مزبور در قالب معامله جعاله ایجاباً و قبولاً به هر مدت و مبلغ و قید و شرط و قبول کلیه شرایط مورد نظر بانک و سپردن هر نوع تعهد و تصدیق امضاء و افتتاح هر گونه حساب در رابطه با موارد مذکور و برداشت از آن دفعتاً واحده او بکرات و لدی الاقتضاء قیام و اقدام به تمامی تشریفات معاملات مذکوره و اخذ و دریافت کلیه وجوه و اسناد و مدارک اعم از اسناد و مدارک تجاری و بانکی و غیره در این خصوص و امضاء کلیه اسناد و اوراق و نوشتجات به نحوی که هیچگونه نیازی به حضور و امضاء مجدد و ثانوی موکل مرقوم نباشد .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم حق انجام موارد وکالت را فقط برای یک بار دارا بوده و نیز حق امضاء کلیه اسناد و دفاتر و به طور کلی کلیه اقدامات و عملیات و تشریفات لازمه برای انجام مورد وکالت را دارد و امضاء وکیل در کلیه موارد و مراحل به منزله امضاء موکل و دارای همان اعتبار و نفوذ خواهد بود. مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
بتاریخ .... / .... / ............ هجری شمسی .
