موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... بشناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن .......... .................................. ............................ .............................. ........ ......................... وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ........ ........ ............... بشناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ...................... ................................... ................. ........................... .................................. مورد وکالت : با رعایت جمیع جهات قانونی و ارائه مدارک مثبته و مورد نیاز و در صورت فقد هر گونه منع و ردع قانونی مراجعه به بانک .................... شعبه ................. و دوائر و مقامات مربوطه آن و اقدام در خصوص برداشت و دریافت و وصول هر مقدار وجه تحت هر عنوان ولو بکرات از حساب پس انداز قرض الحسنه به شماره ........................... متعلق به موکل تحت هر اسم و هر عنوان و به هر میزان و مقدار و اخذ و گرفتن و دریافت حقوق ، اضافه کار ، عیدی ها ، پاداش ها ، حق ماموریت و کلیه طلب ها و مطالبات و وجوهی که به حساب مذکور واریز شود و همچنیناخذ و دریافت هر مقدار و میزان وام و تسهیلات بانکی ناشی از حساب یاد شده و انعقاد هر یک از عقود و عملیات و قراردادهای بانکی به هر نحو و ترتیب و شروط و قید و مدت و قبول تعهدات و دیون و انجام کلیه امور اداری و قانونی و مالی و اعتباری مورد نیاز و سپردن هرگونه تعهد و دادن هر نوع تصدیق امضاء و تشکیل پرونده و تعقیب و پیگیری پرونده های متشکله و امضاء ذیل کلیه اسناد و اوراق و مدارک و دفاتر و نوشتجات مربوطه به نحوی که نیازی به حضور و امضاء مجدد و ثانوی موکل مرقوم نباشد .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن می باشد و اقدام و امضاء وی به جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
بتاریخ .... / .... / ............ هجری شمسی .
