ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان…….
شاکی:………….
متهم:……………
اتهام: خیانت در امانت
محترماً اینجانب اتومبیل پیکان شماره………….. که متعلق به خودم می‌باشد جهت تعمیر و سیم‌کشی برق آن به طور کامل به مکانیک آقای………. سپردم و مقرر شد 24 ساعت بعد مراجعه اتومبیل خود را دریافت نمایم پس از سپری شدن مهلت مقرر مراجعه نمودم اتومبیل خود را در حالی که به شدت تصادف نموده و خساراتی به چندین نقطه از بدنه آن وارد شده بود دیدم. موضوع را از مکانیک پرسیدم اظهار داشت اتومبیل شما توسط آقای…………… که شاگرد مکانیکی می‌باشد برای تست به خیابان برده شد و در اثر بی‌احتیاطی موجب تصادف و ایراد خسارت گردیده تقاضای تعقیب متهم را به اتهام خیانت در امانت دارم.
با احترام…………..
