خواهان:……………….

خوانده:……………….

وکیل یا نماینده قانونی:……………….

تعیین خواسته و بهای آن: مطالبه وجه سفته به میزان…… ریال به انضمام کلیه خسارات قانونی با قرار تأمین خواسته

دلایل و منضمات درخواست: کپی مصدق: 1- سفته، 2- واخواست نامه.

ریاست محترم شماره‌ی……. شورای حل اختلاف «نام شهرستان محل اقامت خوانده»

با سلام احتراماً به استحضار می‌رساند:

به موجب کپی مصدق…… فقره سفته تقدیمی به شماره‌ی/ شماره‌های خزانه‌داری کل…… سری…… اینجانب مبلغ…… ریال از خوانده ردیف اول به عنوان متعهد و خوانده/خواندگان ردیف دوم/ به بعد بعنوان ظهرنویس طلبکارم. نظر به اینکه آنان با وصف مراجعات مکرر حلول اجل و سررسید از تأدیه و پرداخت آن خودداری می‌کنند فلذا مستنداً به مواد 198 قانون آیین دادرسی دادگاه‌های عمومی و انقلاب در امور مدنی و 249 و 307 و 309 قانون تجارت صدور حکم به محکومیت خواندگان به نحو تضامن به پرداخت مبلغ خواسته به میزان…… ریال به انضمام کلیه خسارات قانونی و هزینه دادرسی در حق اینجانب مورد استدعاست. بدواً نیز صدور قرار تأمین خواسته و اجرای فوری آن وفق بند (ج) از ماده 108 و 117 قانون مارالذکر تقاضا می‌شود.

محل امضاء- مهر- انگشت

مدارک لازم:  کپی مصدق: 1- سفته     ٢- واخواست‌نامه

باید نصاب بیست میلیون ریال در روستا و پنجاه میلیون ریال در شهر رعایت شود.