دفتر امور سرپرستی
آقای/ خانم………………. شما بر حسب ارجاع دادسرای عمومی…………….. از طرف دادگاه به موجب دادنامه شماره……………… به نظارت استصوابی/ اطلاعی…………… سرپرستی (صغیر/ صغار/ مجنون) آقا/ خانم……………….. به اسامی زیر منصوب شدهاید که با رعایت صرفه و صلاح در امور مربوطه به او/ آنها مداخله نمائید بنابراین به وظیفه سرپرستی عمل نموده و تا زمان تصدی، همه ساله صورت حساب مربوطه را به دفتر امور سرپرستی………………….. تسلیم نمائید.
اسامی (محجور/ محجورین):…………………………….
دادسرای عمومی در امور محجورین