به نام خدا شهادتنامه
بدینوسیله ما امضاء کنندگان ذیل با در نظر گرفتن کلیه مبانی و موازین شرعی و قانونی و اتیان سوگند، شهادت و گواهی می دهیم که؛
آقای ............. فرزند ............ به دلیل وضعیت خاص جسمانی (بیماری پای راست و تنگی عروق) و همچنین مشکلات مالی و کاری، دچار تنگ دستی و عسرت هستند و اینجانبان به واسطه رابطه کاری، همسایگی و آشنایی، چندین سال است که از وضعیت خانوادگی ایشان شناخت کامل داریم و می دانیم که در شرایط مالی بد و نابسامانی به سر می برد و با کار در ............ ماهیانه بطور متوسط حدود ............ هزار تومان درآمد دارد و به خاطر تجرد و درآمد اندک، ناچاراً در منزل استیجاری که توسط مادر پیرش تهیه شده زندگی میکند و به لحاظ فقدان درآمد کافی، امورات شخصی و مخارج روزمره زندگی و هزینه درمان او و والدینش، به سختی تأمین می‌شود. شهادت میدهیم که ایشان بجز مستثنیات دین اموال دیگری ندارد تا بتواند بوسیله آن دین خود را به محکوم له آقای ........ پرداخت کند.
بنابراین نامبرده قادر به پرداخت مبلغ ................ ریال بابت اصل محکوم به (بدهی به آقای ............) و خسارات تأخیر تأدیه (که محتملاً بیش از دو برابر مبلغ مزبورخواهد شد)بصورت یکجا نیست اینجانبان با امضاء ذیل این ورقه مراتب فوق را گواهی نموده و آمادگی بیان شهادت نزد هر مرجع قضائی را داریم:
گواهان باید مشخصات کامل خود شامل:
نام ونام خانوادگی- نام پدر- کد ملی- مدت آشنائی- نشانی دقیق و تلفن تماس-امضاء را در ذیل شهادت نامه قید و درج نمایند.
ضمناً بر اساس صراحت ماده 8 قانون نحوه اجرای محکومیتهای مالی مصوب 1393 شهادتنامه کتبی حداقل دو شاهد، برای اثبات اعسار توسط مدیون کافی است.
1-
2-
