ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان « شهرستان محل وقوع بزه یا محل اقامت یا اختفاء متهم»
با سلام احتراماً به استحضار می‌رساند:
در تاریخ آقای/ آقایان- خانم/ خانم‌ها فرزند ....... به نشانی ........ با بکار بردن الفاظ توهین آمیز، نسبت به اینجانب توهین و فحاشی نموده‌اند، با عنایت به ادله‌ی اینجانب که عبارت از استشهادیه/ و شهادت شهود می‌باشد، تعقیب و مجازات نامبرده/ نامبردگان به اتهام توهین به استناد ماده ۶۰۸ قانون مجازات اسلامی مورد استدعاست.
ضمناً نشانی اینجانب نیز عبارت از ........ می‌باشد.
با تشکر و سپاس فراوان
«نام و نام خانوادگی شاکی»
.......
الف) شماره و تاریخ ثبت شکوائیه
شماره
......
شعبه ....... دادسرای عمومی و انقلاب رسیدگی فرمائید.
نام و نام خانوادگی و سمت مقام ارجاع کننده:
تاریخ / / امضاء
ب) عیناً جهت انجام تحقیقات مقدماتی از طرفین و اخذ ادله‌ی شاکی و اظهارات هر دو طرف به کلانتری شماره .................. ارسال می‌گردد.
سرپرست دادسرای
