نمونه اول:
به نام خدا شهادتنامه مورخه...............
ما امضاء کنندگان ذیل با در نظر داشتن کلیه مبانی و موازین شرعی و قانونی، عندا... و عندالرسول شهادت و گواهی می دهیم که؛ آقای یا خانم ............ به خاطر ................................. داراری تمکن و درآمد کافی نیست ما به جهت همسایگی، آشنایی و شناختی که به ایشان و وضعیت خانوادگی وی داریم می دانیم که در وضعیت اقتصادی و مالی بسیار بد و نابسامانی به سر برده و با در آمد ماهیانه به مبلغ ................... ریال از محل اشتغال به کار................... در منزل استیجاری زندگی می کند و به خاطر فقدان در آمد کافی، امورات شخصی و مخارج روزمره زندگی وی و ایضاً کرایه منزل و هزینه درمان .................... به سختی و یا توسط بستگان ............... تأمین می شود. بنا به مراتب مارالبیان نامبرده قادر به پرداخت مبلغ .................. ریال بابت (محکوم به یا هزینه دادرسی) نیست و حتی ................................. اینجانبان با امضاء ذیل ورقه حاضر مراتب فوق را گواهی نموده ودر صورت نیاز آمادگی بیان شهادت نزد هر مرجع قضائی را داریم:
1- .............. 2- .............. 3- .................. 4- .......................
توجه؛
1- امضاء کنندگان استشهادیه باید مشخصات کامل خود شامل؛ نام ونام خانوادگی، نام پدر، نشانی دقیق و تلفن تماس، به همراه امضاء قید و درج نمایند.
2- در ادعای اعسار از هزینه دادرسی دو نفر شاهد کفایت دارد اما در اعسار از محکوم به باید چهار نفر گواهی نمایند.
2- مبالغ باید بطور دقیق قید گردد.
نمونه دوم:
به نام خدا شهادتنامه مورخه...............
ما امضاء کنندگان ذیل با در نظر داشتن کلیه مبانی و موازین شرعی و قانونی، عندا... و عندالرسول شهادت وگواهی می دهیم که؛ آقای .......... به خاطر اینکه در کار بازار- که به شغل .............. اشتغال داشت- ورشکست شده و بخش اعظم از سرمایه و دارائی وی در بازار از دست رفته و حالیه هم شخصاً بدهکار گردید و هم مطالبات لاوصول فراوانی دارد بعلاوه چکهای برگشتی زیادی از سایر افراد در دستش بلا وصول باقی ماند. ما به جهت همسایگی، آشنایی و شناختی که به ایشان و وضعیت خانوادگی وی داریم می دانیم که در وضعیت اقتصادی بسیار بد و نابسامانی به سر برده و در منزل استیجاری زندگی می کند و به خاطر فقدان در آمد، امورات شخصی ومخارج روزمره زندگی وی و ایضاً هزینه درمان ............. توسط .............. تأمین می شود. بنا به مراتب مارالبیان نامبرده با درآمد اندک ماهیانه به میزان ........................ ریال از محل اشتغال به کار .......................... قادر به پرداخت مبلغ ............... ریال بابت (محکوم به یا هزینه دادرسی) نیست و حتی ..................................... اینجانبان با امضاء ذیل ورقه حاضر مراتب فوق را گواهی نموده ودر صورت نیاز آمادگی بیان شهادت نزد هر مرجع قضائی را داریم:
1- .............. 2- .............. 3- .................. 4- .......................
نمونه سوم: (از سایت قوه قضائیه)
استشهادیه اعسار از محکوم به
بدین وسیله از کسانی که علم و اطلاع دارند اینجانب .......... فرزند ....... به شماره شناسنامه .... صارده از ..... شماره ملی ......... با شغل ............ به نشانی : ................................ که وسیله امرار و معاش من .......... می باشد به دلیل عدم تمکن مالی و نداشتن دارایی کافی قادر به پرداخت یک جای محکوم به، به مبلغ ................ ریال نمی باشم. لذا استدعا دارد مراتب فوق را با تکمیل فرم ذیل گواهی نمایند. امضاء خواهان عسار
گواه اول : اینجانب ............ فرزند .......... بشماره شناسنامه ............ صادره از ...... به نشانی: ........................... که از طریق ........... از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم. امضاء گواه اول
گواه دوم: اینجانب ............ فرزند .......... بشماره شناسنامه ............ صادره از ...... به نشانی: ........................... که از طریق ........... از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم. امضاء گواه دوم
گواه سوم: اینجانب ............ فرزند .......... بشماره شناسنامه ............ صادره از ...... به نشانی: ........................... که از طریق ........... از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم. امضاء گواه سوم
گواه چهارم: اینجانب ............ فرزند .......... بشماره شناسنامه ............ صادره از ...... به نشانی: ........................... که از طریق ........... از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم. امضاء گواه چهارم
توجه: فرم باید توسط چهار نفر شاهد تکمیل و کلیه مواردی که به صورت جای خالی در نظر گرفته شده است دقیقاً تکمیل گردد.
