خواهان : ...............
خوانده : ...................
وکیل یا نماینده قانونی  : نیازی نیست
تعیین خواسته و بهای آن : صدور حکم مبنی بر ثبت رجوع
دلایل و منضمات دادخواست : کپی شناسنامه و طلاقنامه
ریاست محترم مجتمع قضائی خانواده : نام مجتمع 
اینجانبه مطلقه از خوانده موصوف به موجب طلاقنامه شماره               در               تاریخ            13 از یکدیگر جدا شده و نظر به اینکه اینجانبان در ایام عده به هم رجوع کردیم ولی حال خوانده از ثبت واقعه رجوع خودداری می کند لذا از آن مقام محترم تقاضای رسیدگی و الزام خوانده به ثبت واقعه رجوع را دارم.                          
                                                                                         با احترام 
                                                                              محل امضا- مهر – انگشت
مدارک لازم :
1- تصویر مصدق شناسنامه
2- تصویر مصدق طلاقنامه