خواهان : .............
خوانده : ...................
وکیل یا نماینده قانونی  :
تعیین خواسته و بهای آن : صدور حکم مبنی بر کاهش اقساط مهریه
دلایل و منضمات دادخواست : کپی شناسنامه و عقدنامه . 

ریاست محترم دادگاه خانواده :
احتراما با سلام و ادب معروض میدارد استماع دعوی تحت استدعاست به حکایت شماره کلاسه                که منتج به صدور دادنامه                 گردیده است اینجانب ملزم به پرداخت اقساط ماهیانه                   مهریه گردیده ام .
علی ایحال با عنایت به مشکلات عدیده اقتصادی و اینکه ماهیانه درآمد                          اینجانب              میباشد و مشکلات دیگر مالی که در جلسه دادرسی حضورا مطرح خواهم داشت و در این خصوص اظهارات شهود معرفی شده نیز موید اثبات عرایض اینجانب است تقاضای حکمی شایسته مبنی بر کاهش اقساط مهریه مورد استدعاست .
                                                                                  با احترام
                                                                       محل امضا- مهر – انگشت
مدارک لازم :
1- اصل و کپی عقدنامه
2- اصل و کپی مصدق شناسنامه
3- برگه اظهارات شهود