داوری نامه
نظر به وقوع اختلاف فیمابین اینجانبان امضاء کنندگان ذیل‌الذکر به اسامی……………. و……………………. (اصالتاً از طرف خود/ و وکالتاً از طرف آقای/ خانم………………..) در خصوص کیفیت تفسیر و اجرای قرارداد کتبی مورخ………/……../……… و توافقات شفاهی موخر بر آن در موضوع………………………. بدین‌وسیله با استعانت از آیه شریفه «و اصلحوا بین اخویکم» و با توجّه به اشراف و تخصص آقای…………………………. در رشته…………(از طرف آقای…………….) و آقای………………. (از طرف آقای………….) و اطلاع نامبردگان بر سوابق اختلافات طرفین و مذاکرات ممتد آنان در حضور اشخاص اخیرالذکر به عنوان داوران طرفین و آقای…….. به عنوان سرداور اختیار داوری اعطاء می‌گردد تا آنان با بررسی مجدد کلیه سوابق موجود و استماع آخرین اظهارات طرفین اصلی اختلاف/ و وکلای آنان و با تکیه بر قرارداد کتبی مورخ / / فیمابین و توافقات شفاهی موخر بر آن که داوران طرفین بر آن‌ها کاملاً اشراف و اطلاع دارند صریحاً اعلام دارند که«……..»ظرف مدت یک هفته از تاریخ تنظیم داوری‌نامه و اعلام به آنان رأی داوری را انشاء و به طرفین تسلیم دارند. آقایان داوران فوق‌الذکر حق حل و فصل اختلافات را از طریق صلح و سازش دارا بوده و رأی آنان برای طرفین و قائم مقام قانونی آنان قطعی و لازم‌الاجراء و نافذ می‌باشد و آنان حق هرگونه اعتراض بعدی به رأی داوری را از خود سلب می‌نمایند. ضمناً آقایان داوران مذکور در ورقه علی‌حده قبولی خود را برای انجام داوری وفق خواسته طرفین اعلام فرموده‌اند.
امضاء امضاء
