1_تصویر مصدق شناسنامه خواهان 2- تصویر مصدق شناسنامه خواستگار 3_ شهادت شهود
با عرض سلام و تحیت احتراما به استحضار عالی می رساند: 1- اینجانب در تاریخ ........... با شماره شناسنامه ........ صادره از ............. متولد شده ام و به لحاظ سنی در شرایط مناسب رشد هستم. 2- نظر به اینکه آقای ........ دارای مدرک تحصیلی ........... مشغول به کار در .......... می باشد و متقاضی ازدواج با اینجانب است. همینطور وی چه به لحاظ شخصیتی و چه به لحاظ خانوادگی دارای شایستگی کامل جهت امر مقدس ازدواج با بنده می باشد و در تحقیقات محلی صورت گرفته این امر تایید شده است. 3_ متاسفانه ولی اینجانب به دلایل نامعلوم و بلاموجه و بدون مبنای شرعی با ازدواج بنده با این شخص ممانعت و مخالفت می کند. لذا با توجه به مدارک تقدیمی مستند به ماده 1043 قانون مدنی و از باب الْحاکِمُ وَلیُّ مَنْ لاوَلیَّ لَهُ رسیدگی و صدور حکم مبنی اجازه ازدواج بر اساس شروط مقرر فی مابین، از محضر دادگاه مورد استدعاست.
