نمونه متن دادخواست بشرح زیر می باشد:

باسلام، احتراماً به استحضارمی رساند اینجانب به موجب سند نکاحیه پیوست همسر دائمی و شرعی مرحوم ….. با مهریه مندرج در نکاحیه مزبور می‌باشم. همسر بنده بر اثر تصادف دار فانی را وداع نموده است که خواندگان وراث حین الفوت مشارالیه میباشند. نظر به اینکه مهریه مزبور از دیون متوفی و از حقوق قانونی و طلب عندالمطالبه اینجانب میباشد. مستندا به ماده 1082 قانون مدنی و مواد 4ؤ3و2 آئین نامه اجرائی آن، صدور حکم دایر بر پرداخت مهریه بنده به نرخ روز و بدوا مستندا به ماده 108 قانون آئین دادرسی مدنی صدور قرار تامین خواسته و اجرای فوری آن به لحاظ اینکه خواسته مستند به سند رسمی و در معرض تضییع و تفریط است مورد استدعا میباشد. ضمنا مبلغ دیه آن مرحوم که عنقریبا توسط بیمه …. در حال پرداخت به وراث است جهت تامین معرفی میشود.

                                                                                                 محل امضاء – مهر – انگشت