متن دادخواست:

ریاست محترم مجتمع قضایی ” نام دادگاه عمومی شهرستان محل صدور حکم محکومیت “

باسلام احتراماً به استحضارمی رساند:

اینجانب حسب دادنامه شماره …. مورخ …. صادره از شعبه …. دادگاه عمومی شهرستان به پرداخت مبلغ …. ریال در حق آقای/ خانم …. محکوم گردیده ام نظر به مشکلات متعدد/ عدم دسترسی با توجه به مستندات تقدیمی صدور حکم به اعسار از پرداخت مبلغ محکومٌ به/ تقسیط مبلغ محکومٌ به مستنداً به ماده 3 قانون نحوه اجرای محکومیت های مالی 1377 مورد استدعاست.