ریاست محترم شعبه ………………………..

با سلام

احتراماً اینجانب ………………فرزند ………… مقیم………..به لحاظ صدور یک فقره چک بلامحل به تاریخ…………..و به شماره………….. به مبلغ ……… عهده بانک………..از آقای/خانم………………مقیم……………شاکی هستم.