احتراماً به استحضار می رساند:
به موجب مفاد ماده ………. بند ………. قرارداد شماره ……. مورخ …… تنظیم شده فی مابین اینجانب و خوانده مقرر گردید که در صورت بوجود آمدن اختلاف، به وسیله ارجاع به داوری (سه نفره) حل و فصل شود. پس از بروز اختلاف اظهارنامه ای به شماره …… تاریخ ……. به خوانده برای انجام تعهدات خود در قرارداد و معرفی داور ارسال شد که ایشان در مهلت قانونی ده روزه اقدامی نکردند و از اعلام نظر و تعیین داور استنکاف ورزیدند. لذا با توجه به منضمات دادخواست (تصویر مصدق قرارداد و اظهارنامه شماره ………. تاریخ ……) و با استناد به ماده ۴۵۹ قانون آیین دادرسی دادگاه های عمومی و انقلاب در امور مدنی، تعیین داور طرف مستنکف با تخصص ……….. را برای حل و فصل اختلافات استدعا دارم.
