بسمه تعالی

ریاست محترم شعبه ………

با سلام ، و عرض ادب  احتراماً در خصوص کلاسه پرونده ………. با موضوع دادخواست مطروحه توسط اینجانب به طرفیت  ………  به خواسته ………. به استحضار می رساند .

اینجانب  ……….. فرزند …..  به نشانی ……………………………………. ضمن تقدیم  تصویر شناسنامه و کارت ملی خود ، با علم و اطلاع از شرایط و وظایف داور مندرج در قانون حمایت خانواده ، داوری خانم ……… ، خواهان پرونده کلاسه  …………….   مطروحه در شعبه ….. دادگاه عمومی (خانواده ) ……….ا پذیرفته و متعهد می گردم وفق مقررات انجام وظیفه نمایم.

 با تجدید مراتب احترام

  امضاء