1- تصویر مصدق عقدنامه 2- شهادت شهود 3 – گواهی پزشکی قانونی
با سلام احتراماً به استحضار عالی می رساند: 1-اینجانب ............ با خوانده به موجب عقدنامه شماره ....... مورخ ....... دفترخانه شماره .... شهرستان ...... عقد ازدواج دائم منعقد کرده‌ایم. 2_ حاصل این ازدواج در خلال مدت ... سال .....پسر/ دختر می‌باشد. 3- متاسفانه خوانده به موجب گواهی پزشکی قانونی شماره ......... مورخ ............. دچار بیماری صعب العلاج ............... شده است. لذا نظر به اینکه دوام زوجیت موجب عسر و حرج اینجانب بوده و این موضوع با شهادت شهود، نظر کارشناس، همچنین معاینه وی قابل اثبات می باشد، به استناد مواد 11130 و 1119 قانون مدنی و تبصره ذیل آن صدور حکم طلاق به انضمام کلیه خسارات و هزینة دادرسی در حق اینجانب مورد استدعاست.
