اینجانب ................................... فرزند ...................... دارنده شماره شناسنامه ................... صادره از ..................... متولد................... به شماره ملی ....................... ساکن .........................................
با طیب خاطر و رضای کامل اقرار و اعتراف می نمایم مبنی بر اینکه تمامی و کل مهریه خود که عبارت از تعداد/مبلغ ......................... موضوع قباله نکاحیه ثبت شده تحت شماره ...................... دفتر ازدواج شماره................. می باشد به صورت کامل به شوهرم آقای ................................... فرزند ..................... بشناسنامه ........................... صادره از ........... متولد ....................... ساکن ................................... ، بذل و بخشش نموده ام و در رابطه با موارد یاد شده هیچ گونه ادعائی از شوهرم با مشخصات بالا نداشته و ندارم.
ضمناً اینجانب .................................... با مشخصات ذکرشده در فوق به عنوان شوهر خانم .............................. با مشخصات بالا با طیب خاطر و رضای کامل نسبت به موارد مندرج در بالا مقر و معترف می باشم .
علاوه بر آن
1- آقای / خانم ............................ فرزند.............. بشناسنامه ........................... صادره از ...................... متولد ................. به شماره ملی .............................. ساکن .................................................................................. شغل ...........
2- آقای / خانم .................................... فرزند ...................... بشناسنامه ............................ صادره از .....................متولد .................... به شماره ملی ............................. ساکن ................................................................... شغل .................. هویت طرفین را تصدیق و ذیل سند را امضاء نمودند .
بتاریخ .... / .... / ................... هجری شمسی .
نام و نام خانوادگی و امضا و اثرانگشت زوجه نام و نام خانوادگی و امضا و اثرانگشت زوج
نام و نام خانوادگی و امضا و اثرانگشت شاهد اول نام و نام خانوادگی و امضا و اثرانگشت شاهد دوم
