بتاریخ متن حاضر آقای ................................. فرزند ....................... به شماره گذرنامه ......................... متولد ...................... تبعه کشور ................................... و خانم ............................... فرزند ..................... و ........................ و به شناسنامه ................ صادره از ..................... متولد ...../ ..... / ................. و به شماره ملی ....................... ساکنین ..........................................................................
و بعدالحضور با طیب خاطر و رضای کامل اقرار و اعتراف صریح نمودند مبنی بر اینکه در تاریخ .... / .... / ......... با رعایت کامل موازین شرعی و بطور عادی به عقد نکاح دائم یکدیگر درآمده و این عقد کماکان به اعتبار و قوت خود باقی است و همچنین طرفین اقرار و اعتراف صریح نمودند که زوج همسر دیگری ندارد و نامبردگان با مسئولیت تامه و کامله خود و علم و آگاهی کامل نسبت به اقاریر خود این سند را امضاء می نمایند. برای تنظیم این سند نامه شماره .................................. اداره ثبت اسناد و املاک ....................................... و نامه شماره .................................. نیروی انتظامی استان ...................................... که به استناد نامه مذکور مجوز شماره ............................. استانداری ............................. لحاظ گردیده ، ملاحظه شد.
