اینجانب : .............................. فرزند آقای .................... به شماره ملی .................... دارای شناسنامه شماره : ............... صادره از : .............. متولد : ............ ساکن : ..................................................................................... در خصوص دعوی کلاسه پرونده شماره : .................. مطروحه در  دادگاه کیفری ....... شعبه ..................... تهران علیه خانم / آقای : ........................ راجع به صدور چک بلامحل شماره : ................... بانک : ................... شعبه : ................ بموجب این سند رسمی اقرار به تحصیل حقوق خود نموده و اعلام گذشت می نمایم و دیگر هیچگونه دعوی در این مورد علیه نامبرده اعم از حقوقی و جزائی و ضرر و زیان نداشته و ندارم و بنابر این از دادگاه محترم تقاضای موقوفی (تعقیب یا رسیدگی یا اجرای حکم ) را با عنایت به : ( غیر قابل مسموع بودن عدول از گذشت ) ، دارم .

تاریخ : ........................ ماه یکهزار و سیصد و ........................... 13 شمسی .

محل امضاء