اینجانب ................................ فرزند ..................... دارای شماره شناسنامه ....................... صادره از ................... به شماره ملی ............................ متولد ....................... ساکن ................................................................................... که با استفاده از مزایای بورس تحصیلی به هزینه دانشگاه................................. در رشته ..................... مقطع ................................. به مدت ............................... سال از تاریخ ........................ ادامه تحصیل می دهم و برابر آئین نامه های وزارت علوم ، تحقیقات و فن آوری که از مفاد آن ها کاملاً مطلع و با خبر هستم و از مزایای بورس تحصیلی داخل کشور استفاده می نمایم متعهد و ملزم هستم صرفاً به امر تحصیل و کارهای علمی اشتغال داشته باشم و ضمن عقد خارج لازم متعهد می شوم کلیه دستورات و مقررات و ضوابط دانشگاه محل تحصیل را رعایت نمایم و منحصراً در رشته و مقطع دانشگاه تعیین شده ادامه تحصیل دهم و مرتباً مدارک اشتغال و موفقیت تحصیلی خود را در اول و آخر هر ترم تحصیلی به دانشگاه محل خدمت ارسال دارم و دوره تحصیلی معینه را در مدت معمول برابر مقررات آن با موفقیت بگذرانم و پس از فراغت از تحصیل در مقطع تحصیلی مورد تعهد علاوه بر تعهدات مربوط به آموزش رایگان و تعهداتی را که برابر قوانین موجود در جهت خدمت به کشور بر ذمه اینجانب است بر اساس ماده 17 دستورالعمل و آئین نامه اعطای بورس تحصیلی داخل کشور حداقل دو بربر مدتی را که از مزایای بورس تحصیلی استفاده نموده ام به انضمام انجام خدمت نظام وظیفه به صورت طرح در دانشگاه خدمت کنم و نیز متعهد هستم در صورت تمایل به اشتغال در طول تحصیل با توجه به ماده 15 دستورالعمل آئین نامه اعطای بورس داخل کشور فقط به کارهای علمی در رشته و دانشگاه محل تحصیل خود بپردازم و هیچگونه اقدامی خلاف مقررات جاری کشور و وزارت علوم وسازمان مرکزیدانشگاه پیام نور باشد به عمل نیاورم و بدون اجازه قبلی و کتبی دانشگاه محل تحصیل دانشگاه و رشته تحصیلی خود را تغییر ندهم و رها نکنم چنانچه از خدمت مورد تعهد استنکاف ورزم یا پس از شروع به کار به هر علتی از موسسه محل خدمت اخراج شوم و یا به علتی که مورد تائید وزارت علوم تحقیقات و فن آوری نیز نباشد از دانشگاه محل تحصیل اخراج شوم و یا به دلائلی ترک تحصیل نمایم و یا از عهده امتحانات مربوط برنیایم و یا در طول تحصیل شرایط اخلاقی و عقیدتی را که با توجه به آن ها انتخاب شده ام رعایت ننمایم و به طور کلی چنانچه بر خلاف تعهداتی که فوقاً توصیف شد عمل نمایم دانشگاه پیام نور در کلیه ی موارد مذکور در این سند و یا هر موقع که مقتضی بداند مجاز است دو برابر کلیه ی هزینه ها و خساراتی را که برای اینجانب متحمل شده از اینجانب یا ضامن بنده وصول نماید و اینجانب نیز ضمن عقد خارج لازم متعهد هستم کلیه ی هزینه های تحصیلی و خسارات وارده را به میزان فوق به دانشگاه پیام نور بپردازم و تشخیص سازمان مرکزی دانشگاه پیام نور راجع به وقوع تخلف و کیفیت و کمیت و میزان هزینه و خسارات قطعی و غیر قابل اعتراض و موجب صدور اجراییه از طریق دفترخانه خواهدبود و چنانچه نشانی خود را تغییر دهند فوراً مراتب را به دفترخانه تنظیم کننده سند و دانشگاه محل خدمت و همچنین وزارت علوم ، تحقیقات و فن آوری اطلاع دهم و الا کلیه ابلاغات و اخطاریه ها به محل تعیین شده در سند قطعی است و متعهد می شوم مادامی که تحصیلات خود را تکمیل ننموده و تعهدات خود را در قبال دانشگاه یا وزارت علوم و سازمان مرکزی انجام ننمایم ، حق استفاده از بورس یا کمک هزینه سایر سازمان هیادولتی و خصوصی را نداشته و چنانچه معلوم گردد از دو یا چند محل متفاوت بورس با کمک هزینه سایر سازمان های دولتی و خصوصی را نداشته و چنانچه معلوم گردد از دو یا چند محل متفاوت بورس یا کمک هزینه تحصیلی دریافت می دارم کلیه هزینه هاو کمک های اینجانب قطع و سازمان مرکزی دانشگاه می تواند وجوه هزینه های پرداختی را از اینجانب یا ضامن و یا تضامن وصول نماید . ضمناً به موجب این سند محل خدمت اینجانب را پس از اتمام تحصیلات دانشگاه تعیین خواهد نمود و اینجانب موظف به تبعیت و پذیرش آن بوده و حق هر گونه اعتراض را در هر مرجع و مقامی از خود سلب و ساقط می نمایم و قابل پذیرش نمی باشد . در صورت اعلام عدم نیاز از طرف دانشگاه محل خدمت ، تعیین محل خدمت جدید از اختیارات وزارت علوم ، تحقیقات و فن آوری نمی باشد .
حاضر گردیدند آقای / خانم ..................................... فرزند................... دارای شماره شناسنامه ...................... صادره از .................... متولد ...................... به شماره ملی ............................... ساکن ................................................................ کارمند رسمی ............. و آقای / خانم ................................... فرزند ..................... دارای شماره شناسنامه ..................... صادره از ...................... متولد ................. به شماره ملی ............................ ساکن ......................................................................... کارمند رسمی ......................... و به عنوان ضامن اظهار داشتند که با آگاهی کامل از تعهداتی که دانشجو به شرح فوق تقبل نموده به موجب عقد خارج لازم متعهد و ملتزم هستیم که از عهده کلیه هزینه ها و خساراتی که به وزارت علوم و تحقیقات و فن آوری و سازمان مرکزی دانشگاه وارد آید بر آمده و در صورت تخلف ، سازمان مرکزی دانشگاه مجاز و مختار است بدون هیچگونه تشریفات و با اعلام به دفترخانه از طریق صدور اجرائیه کلیه خسارات وارده و مطالبات خود را از دانشجو را از محل اموال و دارایی ها و درآمدهای اینجانبان تادیه نماید . تشخیص وزارت خانه مذکور یا دانشگاه محل خدمت نسبت به وقوع تخلف ، کیفیت و کمیت ارقام فوق قطعی و غیر قابل اعتراض می باشد تعهد امضاء کنندگان در قبال دولت تضامنی است و دانشگاه محل خدمت یا وزارت علوم تحقیقات و فن آوری می تواند علیه هر یک از نامبردگان یا در آن واحد علیه هر دوی آن ها اجرائیه صادر و آن را به منظور وصول مطالبات دولت و خسارات تعقیب نماید .
بتاریخ .... / .... / .......... هجری شمسی .
