شهرداری محترم منطقه
با سلام
احتراما ً اینجانب ............................. فرزند ....................... مالک پلاک .................. بخش ....................... شهرستان ................................ واقع در ........................................................ بدین وسیله رضایت خود را نسبت به ............................... ساختمان مجاور شمالی / جنوبی / شرقی / غربی اینجانب به مالکیت خانم / آقای .................................. با پلاک .................. اعلام می نمایم و صدور مجوز جهت ساختمان ایشان بلامانع می باشد .
امضاء / اثر انگشت مالک ملک .
